交通事故

联系方式

周鹏飞  律师

电    话:18857788008

Q        Q: 653308433

执业证号:13303201410149773
执业机构:浙江驰明律师事务所
地址:乐清市柳市法庭东首1幢201室 

当前位置: 网站首页 > 交通事故 > 保险理赔
保险理赔

“非医保”不能成为保险公司拒赔的理由

  案情
  薛某驾驶其轿车由南向北行驶至一交叉口处时,与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞,致张某受伤。该事故经交通警察支队莒县大队认定:薛某未安全行车,应承担事故的主部责任;张某未按信号灯通行,应承担事故的次要责任。张某被送往医院治疗,共花费医疗费8000余元(含“非医保”用药费用3600元)。另查,薛某为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后,薛某未对张某赔偿。张某遂将薛某及保险公司诉至法院。
  分歧
  在本案审理过程中保险公司辩称,根据《机动车交通事故责任强制保险条款》,对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付。对于保险公司的辩称,法院形成两种不同意见:
  第一种意见认为,应当支持保险公司关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称,根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定,保险公司不承担“非医保”用药费用。
  第二种意见认为,保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立,其不能拒赔“非医保”用药费用,交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔不应区分是否自费用药的必要,因为治疗疾病需用何种药物取决于医院,而非伤者或被保险人所能决定。
  评析 
  笔者同意第二种意见。理由如下:
  首先,“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示,也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务,而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上,是保险公司的单方行为,故不属于附条件或附期限的条款,而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
  其次,投保人购买交强险,按时缴纳保险费用,就是为了分担风险,在发生交通事故自己需要承担责任时,由保险公司承担风险。保险公司不承担“非医保”用药费用,显然损害了投保人的利益,保险公司核减“非医保”用药费用后减轻赔付负担,而投保人却要自己承担所谓的“非医保”用药费用,这对投保人显然是不公平的。同时,张某在治疗的过程中,对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的,而且,根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”,以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。 
  综上,本案中保险公司的辩称不能得到法院支持,张某因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。
  来源:中国法院网 | 作者:段晓东(作者单位:山东省莒县人民法院)

分享到:
点击次数:  更新时间:2019-12-14 09:42:24  【打印此页】  【关闭