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保险理赔

保险公司应否赔偿非医保范围内用药费用

【案情】
  张某在一起交通事故中花费医疗费11万元,其中含非医保范围内用药费用1.65万元。在保险公司协商理赔中,保险公司以保险合同条款中约定了医保用药,在理赔中应当扣除非医保范围内的1.65万元用药费用。
  【分歧】
  关于张某医疗费中非医保用药的费用保险公司是否应该赔偿,有两种不同意见:
  第一种意见认为,保险合同条款中约定了医保用药问题,非医保用药的费用应从医疗费中予以扣减。
  第二种意见认为,非医保用药不是受害人所能控制的,保险公司应该赔偿非医保用药的部分。
  【评析】
  笔者同意第二种意见。
  首先,从张某的角度来看,作为受害者其进行治疗的目的是尽快恢复健康,其在被治疗的过程中,对医疗机构使用何种药物进行治疗不是张某所能控制的,如果让张某为非医保用药费用买单,显然是损害了张某的利益,对张某来说也是不公平的。
  其次,从该保险条款的效力来看,按照国家基本医疗保险标准进行赔偿,该条款尽管没有责任免除或者减轻保险人责任的文字表述,但同样起到了部分免除或者减少保险人理赔责任的效果,在性质上仍属于免除保险人责任的条款。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。本案中,保险公司未提供证据证明其对该条款进行了提示或说明,所以该条款对投保人不产生法律效力。
  综上所述,张某医疗费中非医保用药的费用保险公司应该赔偿。

 来源:抚州法院网   作者:资溪县人民法院 孙克涛 

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点击次数:  更新时间:2017-07-15 11:55:52  【打印此页】  【关闭