劳动工伤

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周鹏飞  律师

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工伤认定

乐清市工伤认定申请表(简易程序)

       

                乐人社简〔             

申请人(单位)


用人单位名称


单位地址


受伤职工姓名


性别


身份证号


户籍住址


联系电话


职工参保编号


建立劳动

关系时间


职业、工种   或工作岗位


受伤害部位


事故时间


初诊时间


单位经办人


联系电话


受伤害经过简述(包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等基本情况):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

受伤职工意见:

 

 

 

    受伤职工签名(指印):                                    年    月    日

申报单位意见:

 

 

 

(单位印章)

        用人单位经办人签名:                                    年    月    日

收件日期:                                       收件人:                                  

社会保险行政部门工伤认定机构对申报材料审查和受理认定意见:

根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》和《浙江省工伤保险条例》有关规定,经审查,申请人于             日提出申请,符合受理条件,于                日依法受理。经调查核实,符合认定工伤情形,依法应当认定为工伤。

经办人签名:                                           年     月    日

审核意见:

                 

 

审核人:                                               年     月    日

工伤认定决定:

依据《工伤保险条例》第      条第      项的规定,认定              属工伤。其伤害部位和程度,经医疗诊断机构诊断为:                    

                                                             

                                       

如不服本认定,可在收到本认定书之日起60日内向乐清市人民政府提起行政复议,或者在6个月内选择向乐清市人民法院、龙湾区人民法院或者平阳县人民法院提起行政诉讼。

                                                            (认定机关盖章)

年    月    日

备注:

1、用人单位应当自职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内,以及因特殊情况经市、县社会保险行政部门同意延长的时限内提出工伤认定申请。受伤职工或者其近亲属、工会组织可以在发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内提出工伤认定申请。用人单位或者受伤职工及其近亲属、工会组织均未在用人单位的法定申请时限内提出工伤认定申请的,提出申请前发生的符合规定的工伤保险待遇等有关费用,由用人单位负担。

2、本表第1页由申请人填写,第2页经本局工作人员签署认定意见并加盖“工伤认定专用章”后生效。

3、申请工伤认定,应当提交受伤职工身份证复印件,用人单位营业执照复印件,劳动关系证明材料,病历资料(包括初诊病历),医疗诊断证明书,职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)等有关材料。

4、用人单位与职工申报时应当如实填写,如果弄虚作假,骗取工伤保险待遇,按照《工伤保险条例》第60条规定,除责令退还工伤补偿费外,处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

5、本表一式四份,认定机关、用人单位、受伤职工、工伤保险经办机构各一份。

                                                                                     乐清市人力资源和社会保障局印制



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点击次数:  更新时间:2020-03-31 08:04:55  【打印此页】  【关闭