乐清市工伤认定申请表（简易程序）

单位地址

受伤职工姓名

性别

身份证号

户籍住址

联系电话

职工参保编号

建立劳动

关系时间

职业、工种   或工作岗位

受伤害部位

事故时间

初诊时间

单位经办人

联系电话

受伤害经过简述（包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等基本情况）：

受伤职工意见：

    受伤职工签名（指印）：                                    年    月    日

申报单位意见：

（单位印章）

        用人单位经办人签名：                                    年    月    日

审核意见：

审核人：                                               年     月    日

工伤认定决定：

依据《工伤保险条例》第      条第      项的规定，认定          　　　　属工伤。其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

如不服本认定，可在收到本认定书之日起60日内向乐清市人民政府提起行政复议，或者在6个月内选择向乐清市人民法院、龙湾区人民法院或者平阳县人民法院提起行政诉讼。

                                                            （认定机关盖章）

年    月    日

备注：

1、用人单位应当自职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，以及因特殊情况经市、县社会保险行政部门同意延长的时限内提出工伤认定申请。受伤职工或者其近亲属、工会组织可以在发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内提出工伤认定申请。用人单位或者受伤职工及其近亲属、工会组织均未在用人单位的法定申请时限内提出工伤认定申请的，提出申请前发生的符合规定的工伤保险待遇等有关费用，由用人单位负担。

2、本表第1页由申请人填写，第2页经本局工作人员签署认定意见并加盖“工伤认定专用章”后生效。

3、申请工伤认定，应当提交受伤职工身份证复印件，用人单位营业执照复印件，劳动关系证明材料，病历资料（包括初诊病历），医疗诊断证明书，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）等有关材料。

4、用人单位与职工申报时应当如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤保险条例》第60条规定，除责令退还工伤补偿费外，处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5、本表一式四份，认定机关、用人单位、受伤职工、工伤保险经办机构各一份。