证  人  证  言

证人身份：姓名             性别              民族            

现住所在地                          身份证号                                                                

工作单位                   进入本单位时间                     

岗位工种           联系电话                                

证明内容（需写明受伤害职工受伤的具体时间、地点、和经过情况）：                                                     

以上证明内容完全属实，如有虚假，本人愿承担法律责任。

证明人：（签字、指模）

       年    月     日

注：本表应用钢笔或签字笔填写、字体工整清楚