农村合作医疗保险报销的医药费是否应予以扣减

       【要点提示】
　　《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。
　   【案情】
　　王某自家新建房屋（三层），将房屋混凝土现浇承包给了赵某，将房屋木工承包给了李某。张某受赵某雇请，从事楼面现浇，在作业的过程中，因支撑木板坍塌不慎坠落受伤，花去医药费109347.86元。张某因参加了农村合作医疗保险，报销了19000元医药费，后张某与王某、赵某、李某就赔偿问题未达成一致，故将王某、赵某、李某诉至法院，要求三人赔偿其各项经济损失107956.86元。
　   【分歧】
　　在审理该案时，对经医保报销的部分应否在侵权损害赔偿中予以扣减存在两种意见。
　　第一种意见认为：报销了的19000元医药费应予扣除。人身损害赔偿是赔偿被害人造成的损失，具有填补性质。原告的一部分医药费从医保得到报销，已减轻了其的损失，已减轻部分不能再要求被告承担，否则其得到双重赔偿，与填补性相悖。另根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的相关规定，应当由第三人负担的医疗费用不属于医保理赔范围，医保已经赔付的，有权向第三人追偿。原告建房摔伤并不属于医保范畴，已报销的医药费依法应由医保部门向赔偿义务人行使追偿权，原告作为受害人无权追偿。
　　第二种意见认为：报销了的19000元医药费仍可追偿。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。
　   【评析】
　　笔者同意第二种意见。
　　本案焦点在于侵权案件中保险金是否应在损害赔偿金中扣除，即是否适用损益相抵原则。所谓损益相抵原则，是指赔偿权利人基于发生损害的同一原因受有利益者，应由损害额内扣除利益，而由赔偿义务人就差额予以赔偿的确定赔偿责任范围的原则。损益相抵作为损害赔偿的一项基本原则在罗马法上即已存在，现为各国所承认。我国法律对此虽无明文规定，但司法实践中均承认该原则。关于损益相抵原则的适用，通说认为损益相抵原则的适用必须具备以下要件：1、有侵权行为之债的成立。2、受害人受有利益。这是适用损益相抵的必备条件，如被害人没有受有利益，则无适用的余地。3、有构成损害赔偿之债的损害事实与所得利益间的因果关系。此处的因果关系是指利益与损害于同一相当原因而发生。

　　笔者认为，首先，新型农村合作医疗对提高农民健康水平，缓解因病致贫、返贫现象，促进农村经济发展，维护农村社会稳定具有重大意义。农村合作医疗保险是政府的惠农政策，参加农村合作医疗是当事人积极向应政府号召的行为，其保险费的交纳由政府补贴和个人自愿支付相结合。补偿模式“以收定支、保障适度，略有结余”、充分体现互助共济、以大病统筹为原则。严格意义讲原告不是因病而就医，而是因伤就医，医保报销的医药费与侵权行为中发生的医药费是两个不同的概念，不能因为医保报销了受害人部分医药费就抵销侵权人的责任。其次，人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则。第一、人身保险目的不在减轻加害人责任。保险赔偿的目的在于将受害人遭受的损失分散于社会，不在于减轻或者免除加害人的责任。第二、人身保险与人身损害赔偿产生的基础不同，法律性质不同。前者是合同之债的关系，后者是侵权之债的关系。二者产生的基础不同，不属于同一原因，故没有因果关系，不应适用损益相抵。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”如医保报销部分不能向赔偿义务人追偿的话，赔偿义务人依法应承担的责任没有承担，减轻了赔偿义务人的赔偿责任，其行为的后果与受到的责任追究与法律规定不相符。
　　就本案而言，张某参加了农村合作医疗保险，可以对其意外、大病医疗费用进行核报。张某因本案的意外事故而受伤，发生的医疗费依法应由侵权人赔偿，同时基于医疗保险关系，亦可取得社会保险机构的医疗保险金，由此而产生损害赔偿与医疗保险金是否重复的问题。张某参加的农村合作医疗保险，其本质仍为人身保险，社会保险机构对于医疗保险的支付与本案的侵权损害赔偿金的支付是分别基于不同的法律关系，二者之间不是同一原因，张某的损害与其在社会保险机构所得的利益之间没有相当的因果关系，不符合损益相抵的原则。张某在履行雇佣合同中并无过错，赔偿义务人的赔偿责任没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻，所以应由被告承担原告的全部经济损失，含已报销部分的医药费。
　　合作医疗保险具有政府惠民的救济性质，有关部门在报销制度上应严格把关，落到实处，如有赔偿义务人即不符合报销条件而予以报销了的医药费应当要求退回。本案中，张某在履行雇佣合同中受伤，应由雇主和房主承担全部赔偿责任，所产生的医药费并不符合报销条件，故社会保险机构可以要求张某退回已报销的医药费。

       来源：新余法院网   作者：分宜县法院 刘雪婷